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Problemi psichici

Vladimir Hudolin

Patologie del sistema nervoso

I danni a carico del sistema nervoso sono una delle complicanze più frequenti dell’alcolismo e quasi tutti gli alcolisti ne soffrono. Le lesioni sono a carico sia del sistema nervoso centrale che di quello periferico.

Le lesioni del sistema nervoso centrale sono spesso di origine metabolica per carenza di alcune vitamine del gruppo B. Vi sono però anche lesioni causate dall’azione tossica diretta dell’alcol sulle cellule cerebrali e, come studi recenti hanno evidenziato, alterazioni a livello dei neurotrasmettitori.

Le lesioni del sistema nervoso che si manifestano più frequentemente nell’alcolismo sono le seguenti:

1. L’ematoma subdurale si presenta negli alcolisti con una certa frequenza, e a volte compare in entrambi gli emisferi.

2. L’alcolismo è quasi sempre causa di atrofia della corteccia cerebrale. L’atrofia determina quadri di deterioramento che possono sfociare in demenza. L’atrofia può essere presente anche a livello delle strutture cerebrali profonde (atrofia sottocorticale).

3. Viene descritta la degenerazione delle cellule cerebrali di alcuni strati della corteccia (sclerosi laminare dell’alcolista di Morel).

4. La necrosi del corpo calloso nell’alcolista è stata descritta all’inizio del secolo (1903). La diagnosi viene posta, di solito, solo al momento del riscontro autoptico.

5. Sono abbastanza frequenti le lesioni nella regione del tronco encefalico e dei nuclei della base. La sindrome clinica tipica è la encefalopatia di Wernicke.

6. Sono descritti con sempre maggiore frequenza quadri di atrofia cerebellare, in presenza della tipica relativa sintomatologia.

7. Le mielopatie alcoliche sono molto più frequenti di quanto si pensi, anche perché non sempre vengono correttamente diagnosticate.

8. Polineuropatia alcolica.

9. Nevrite ottica alcolica.

Polineuropatia alcolica

La polineuropatia alcolica è la più frequente lesione neurologica dell’alcolista. Colpisce solitamente i nervi periferici delle estremità, più raramente i nervi cranici.

Molte volte si parla della polinevrite alcolica nonostante non si tratti di un processo infiammatorio dei nervi, ma piuttosto di un processo degenerativo, legato alla carenza di vitamina B1. La lesione è di solito simmetrica e bilaterale e inizia a manifestarsi dalle estremità inferiori. La sfera sensoriale è più colpita da quella motoria. La sintomatologia si manifesta con anestesia o parestesia alle piante dei piedi, alle ginocchia e talvolta alle mani. In seguito il paziente può avvertire dolori muscolari, soprattutto nella regione poplitea, accompagnati da difficoltà motorie agli arti inferiori che possono arrivare fino alla paralisi. Gli arti superiori sono colpiti più raramente e in forma più lieve. I muscoli sono ipotonici e atrofi.

Nella fase terminale l’ammalato può restare paralizzato. La cute può diventare più sottile, atrofica, si pigmenta di scuro, i capillari appaiono dilatati.

Nella letteratura medica è riservata una citazione alla cosiddetta ‘paralisi del lunedì’, o ‘paralisi degli amanti’. Si tratta della paralisi di alcuni nervi, conseguenza di una posizione scorretta assunta nel sonno, con un arto ad esempio sotto il corpo del partner. Si manifesta spesso il lunedì, al risveglio dal sonno profondo provocato dall’eccessivo consumo di alcolici della domenica.

La maggior parte degli autori ritiene che la polineuropatia che accompagna il beriberi sia uguale alla polineuropatia alcolica. Nell’alcolismo, però, non vi è solo la carenza di vitamina B1: un ruolo importante è rappresentato infatti anche dalla carenza di altre vitamine e forse di altre sostanze nutritive, come le proteine. Per questo motivo le polineuropatie alcoliche possono essere accompagnate da edemi e da altri sintomi caratteristici della carenza di vitamina B1. La plineuropatia alcolica si accompagna spesso alla psicosi di Korsakov (o demenza di Korsakov), che per tale motivo è anche detta psicosi polinevritica.

La prognosi nei casi più gravi resta molto incerta. Perfino nelle forme lievi possono passare mesi prima che si avverta un miglioramento. In genere, ci si ferma ai risultati ottenuti dopo un anno dall’inizio del trattamento. Alcuni disturbi, ad esempio l’insicurezza nella deambulazione, specialmente al buio possono perdurare sine die. Nelle forme più leggere il miglioramento soggettivo è veloce, ma quello oggettivo si ha solo dopo qualche mese, fino ad un anno.

Tremore

Il tremore è uno dei sintomi più classici dell’alcolista, specie nella sindrome da astinenza. All’inizio vi è un tremore fine, specie alle dita, che con l’andar del tempo diviene grossolano e si estende alla lingua, alle labbra, alle estremità e al capo. Dopo un prolungato periodo di astinenza, sparisce; nei casi gravi può diventare irreversibile. La causa del tremore degli alcolisti non è ancora sta stata completamente chiarita.

Mielopatie alcoliche

Le lesioni del midollo spinale dell’alcolista possono presentarsi in forme diverse. Di tutte le lesioni neurologiche in qualche modo riconducibili al consumo di alcol, queste sono le meno conosciute e vengono raramente citate. Forse ciò è dovuto al fatto che di rado si presentano isolate. Di solito sono accompagnate da lesioni del sistema nervoso periferico.

Le mielopatie alcoliche provocano essenzialmente una forma più o meno grave di paralisi degli arti inferiori, e sono accompagnate da disturbi della sensibilità di tipo spinale di vario grado.

Anche se si interrompe il consumo di alcol e si arresta la malattia, nei casi più gravi resteranno delle conseguenze permanenti: disturbi atassici, paresi agli arti inferiori e, nelle situazioni maggiormente compromesse, paralisi completa degli arti inferiori e a volte anche degli arti superiori. La malattia si manifesta solitamente nello stadio più avanzato dell’alcolismo, quando non è più possibile una completa riabilitazione e si possono avere conseguenze letali. In ogni caso, se non si provvede ad instaurare un appropriato trattamento, ed una terapia medica, si arriva gradualmente ad una totale invalidità, con imponente decadimento generale ed infine al decesso.

Atrofia cerebrale

L’atrofia cerebrale, nell’alcolista, non ha un valore prognostico ben preciso. Esistono casi di marcata atrofia, nei quali si ha un buon miglioramento, e, parimenti, casi con una prognosi infausta, nei quali l’atrofia cerebrale è modesta. La prognosi dipende invece dalla localizzazione del processo atrofico e dal grado di compromissione di alcuni fasci neuronali. Naturalmente se non si intraprende il trattamento, il quadro lentamente continuerà a peggiorare.

L’atrofia cerebrale si manifesta nel 90% di tutti i casi gravi di alcolismo (Hudolin Vl., 1962, 1980) ed è responsabile, probabilmente, del decadimento intellettivo e morale del soggetto. Secondo l’attuale orientamento, i disturbi atrofici cerebrali dell’alcolista sono una conseguenza dei disturbi metabolici provocati dall’alcol. Molto probabilmente questi si manifestano in conseguenza della carenza di vitamine, in particolare di quelle del gruppo B. Qualche volta l’atrofia cerebrale dell’alcolista è messa in relazione con i traumi cranici cui l’alcolista va spesso soggetto. Alcuni autori ritengono invece che l’atrofia sia primaria e che quindi non si manifesti a causa dell’alcol, ma per qualche altro motivo. L’alcolismo ne sarebbe una conseguenza. Questa ipotesi non è mai stata dimostrata. Se il soggetto è anziano, bisogna naturalmente prendere in considerazione anche i quadri di atrofia da demenza presenile o senile.

L’atrofia, in quanto lesione irreversibile, non può essere curata. L’unica cosa da fare è smettere di bere e iniziare subito il trattamento. Nella maggior parte dei casi si avrà un miglioramento, verosimilmente perché le zone del cervello non danneggiate vicariano in parte le funzioni di quelle danneggiate. Se si è già arrivati ad un quadro di demenza, sarà molto difficile, anche con l’astinenza, recuperare l’autonomia e l’autosufficienza. In questo caso l’alcolista resterà a totale carico della propria famiglia e del Club. E’ uno dei rari casi in cui si sviluppa questo tipo di dipendenza dal Club. Del resto ci pare comunque migliore questa situazione, rispetto alle continue ricadute e al costante aggravarsi di chi continuasse a bere.

L’atrofia cerebellare dell’alcolista è una lesione che negli ultimi anni è stata descritta molto spesso. Appartiene al grande gruppo delle encefalopatie alcoliche.

Il quadro clinico è caratterizzato da disturbi dell’equilibrio e da tremori. Possono anche essere presenti sintomi progressivi di demenza. Il decorso della malattia può essere sia lento che rapido, vi sono casi che permangono a lungo stazionari. Disturbi cerebellari compaiono nella maggior parte degli alcolisti e si manifestano con incapacità di coordinazione, disartria, tremori, atassia e disturbi della deambulazione.

E’ probabile che, come nel caso delle altre encefalopatie alcoliche, le cause dell’atrofia cerebellare vadano ricercate nel deficit alimentare, con particolare riguardo alla carenza di vitamina B1, ma non si può neanche escludere l’azione tossica diretta dell’alcol.

Necrosi alcolica del corpo calloso (Marchiafava e Bignami)

Questa malattia fu descritta per la prima volta dagli italiani Marchiafava E. e Bignami A. nel 1903. E’ caratterizzata da lesioni localizzate soprattutto nella zona centrale e frontale del corpo calloso, che è la principale struttura di collegamento tra i due emisferi cerebrali. Le lesioni sono di tipo degenerativo e arrivano fino alla necrosi. Per questo la malattia viene anche detta necrosi alcolica del corpo calloso. Si tratta di una malattia molto rara, la cui diagnosi è possibile solo a livello autoptico. La diagnosi clinica è praticamente impossibile.

Un tempo si riteneva che la malattia colpisse le persone dedite al consumo di una qualità particolare di vino. In realtà, come è stato poi accertato, si manifesta anche nei soggetti che consumano altri tipi di alcolici. E’ stata scoperta in tutte le razze. Il quadro elettroencefalografico è abbastanza tipico per la presenza di onde lente variamente organizzate che potrebbero essere indicative di questa malattia. Di una certa utilità per la diagnosi delle forme latenti potrebbero essere la TAC. Un recente strumento diagnostico che potrebbe risultare essenziale nello studio di tutte le cerebropatie qui descritte è rappresentato dalla Risonanza Magnetica Nucleare (NMR).

In alcune casi stata accertata la lesione del nervo ottico; si trattava in genere di soggetti con un forte deficit alimentare. Oltre a queste lesioni caratteristiche, la malattia di Marchiafava –Bignami provoca lesioni in altre zone del sistema nervoso centrale, che ricordano la malattia di Wernicke. Abbiamo visto che oggi prevale l’ipotesi di una correlazione tra la malattia di Marchiafava-Bignami e le altre encefalopatie dell’alcolista, si tratterebbe cioè di una patologia unica, con diversi quadri sintomatologici individuali.

La malattia porta rapidamente a morte prima di essere diagnosticata.

Encefalopatia di Wernicke

La poliencefalite emorragica acuta superiore è una sindrome clinica descritta da Wernicke K. in tre casi studiati nel 1881. Una sindrome molto simile è stata descritta nel 1875 in Francia da Gayet. I francesi perciò chiamano questa malattia encefalopatia di Gayet-Wernicke. Dei tre casi descritti da Wernicke K. nel 1881 solo due riguardavano alcolisti. Nel terzo caso si trattava di un quadro cachettico causato dalla stenosi del piloro in seguito ad un tentativo di suicidio con acidi. Successivamente sono stati descritti molti altri casi.

Ematoma subdurale

Negli alcolisti l’emorragia nello spazio subdurale è di origine venosa, e si ritiene, in genere, che sia causata da un trauma. L’ematoma subdurale è più frequente nell’alcolista che nel non alcolista. Questo si spiega forse con il fatto che l’alcolista è facilmente soggetto a traumi, e che inoltre presenta lesioni da alcol delle vene dello spazio subdurale.

L’alcol danneggia infatti i vasi, per cui nell’alcolista le vene si rompono più facilmente con conseguenti emorragie, anche in concomitanza a lievi traumi cranici. Poiché l’alcolista va incontro spesso a traumi cranici da caduta o da incidente, l’emorragia subdurale, con conseguente raccolta ematica nello spazio subdurale, è accadimento di una certa frequenza.

L’ematoma subdurale, talvolta anche bilaterale, costituisce nell’alcolista una seria complicanza del trauma cranico. Il quadro clinico è caratterizzato da cefalea, emiparesi, afasia e altri disturbi simili (se l’ematoma si trova nell’emisfero dominante), stato confusionale, vomito e infine il coma.

A volte la malattia insorge lentamente; spesso si presenta in forma acuta a breve distanza di tempo dal trauma. Vi sono casi in cui passano giorni, qualche volta mesi, o addirittura anni, prima che si manifestino i primi sintomi.

La diagnosi può essere molto ardua, in particolare quando si ha a che fare con dei soggetti in stato di intossicazione acuta da alcol, e quindi non collaboranti. Bisogna tener conto di questa possibilità per poter intervenire chirurgicamente con tempestività, evitando l’aggravamento del paziente e i conseguenti maggiori rischi operatori.

Per arrivare a una diagnosi rapida hanno una grande importanza alcuni esami: il più semplice è la ecoencefalografia che segnala l’eventuale deviazione delle strutture mediali del cervello. Naturalmente l’esame più utile e importante è dato dalla tomografia assiale computerizzata (TAC). Non bisogna dimenticare che relativamente spesso l’ematoma subdurale è bilaterale.

Come abbiamo già detto, l’ematoma subdurale deve essere trattato chirurgicamente, e l’intervento, considerati i rischi dell’evoluzione del quadro clinico, deve essere eseguito il più presto possibile.

Un problema spesso presente nei Club degli alcolisti in trattamento è una combinazione di problemi alcolcorrelati con problemi psichici: la cosa richiede che i Club e i loro servitori-insegnanti siano informati di tale tipo di disturbo.

Si potrebbe generalmente parlare di una psichiatria alcologica che descrive i sintomi psichici del problema alcolcorrelato e complesso e che fa parte dell’alcologia e di una alcologia psichiatrica che si occupa delle sindromi psichiatriche combinate con i problemi alcolcorrelati e che fa parte della psichiatria. In tutti i due gruppi è necessaria la cooperazione fra i Club degli alcolisti in trattamento ed i servizi pubblici psichiatrici, ma nel secondo gruppo tale collaborazione è indispensabile.

In questo capitolo saranno brevemente descritti i grandi gruppi delle sindromi psichiatriche e la loro coincidenza (causale o casuale) coi problemi alcolcorrelati, con una breve indicazione del trattamento secondo l’approccio ecologico sociale che si basa sui Club degli alcolisti in trattamento.

Disturbi psichiatrici causati da lesioni cerebrali

I disturbi psichiatrici causati da una lesione cerebrale hanno spesso una eziologia chiara. Esistono varie possibili combinazioni di tali disturbi con i problemi alcolcorrelati, sia nel caso che questi siano causa del problema organico o che ne siano la conseguenza, o una coincidenza casuale.

Il problema organico può essere originato non solo dall’alcolismo, ma anche dal bere (traumi craniocerebrali alcolcorrelati, psicosi alcoliche acute ecc.).

Il bere ed il problema alcolcorrelato possono eccezionalmente discendere da una lesione organica cerebrale come nel caso dell’iperesensibilità all’alcol nelle persone dopo un trauma craniocerebrale, dell’impossibilità di controllarsi a causa di una demenza organica, senile, Alzheimer ecc.

In tutti questi casi la terapia del problema organico, se esiste, viene fatta seguendo le indicazioni mediche. Poiché spesso non si può intervenire efficacemente sul fattore eziopatogenico ci si deve necessariamente limitare al trattamento del sintomo e del legame che esiste tra il paziente ed il suo bere. L’approccio, in ogni caso, sarà lungo, durerà tutta la vita e dovrebbe, se possibile, essere organizzato nella comunità locale. Il Club degli alcolisti in trattamento può, in molti di questi casi, aiutare a raggiungere l’astinenza e migliorare la vita sociale del paziente e della sua famiglia. In molti casi si creerà probabilmente un legame molto forte con il Club e il servitore-insegnante che non potrà essere risolto (sarà comunque un legame meno dannoso di quello con l’alcol). Se si interrompe il legame con il Club o con il servitore-insegnante, l’alcolista molto facilmente ricadrà. In parecchi casi sarà necessario creare una famiglia sostitutiva.

Per fortuna il numero di questi casi non è molto grande.

Disturbi mentali e comportamentali legati all’uso di sostanze psicoattive, incluso alcol

Una parte di questi disturbi appartiene al gruppo dei problemi alcol, droga e alcol/drogacorrelati. L’altra parte comprende alcune sindromi psichiatriche reversibili (delirium tremens, sindrome alcolica intermedia, allucinosi acuta, ubriachezza patologica).

Delirium tremens

Il delirium tremens è una psicosi acuta molto frequente fra gli alcolisti e sulla quale è stato scritto moltissimo. Appartiene al gruppo delle sindromi psicorganiche acute e la sua comparsa può essere determinata da svariati fattori scatenanti, fra i quali: l’astinenza, i traumi fisici e psichici, gli interventi chirurgici, le infezioni. E’ stata descritta per la prima volta nel 1813. Il delirium tremens si manifesta solo quando la persona ha ormai sviluppato il quadro classico dell’alcolismo e sono presenti patologie organiche e psichiche. Di solito il delirium tremens colpisce individui di mezz’età, ma può manifestarsi anche nei giovani e addirittura nei bambini. La mortalità a causa del delirium tremens è ancora molto alta.

Lo stadio acuto della malattia è spesso preceduto da un periodo prodromico, accompagnato dall’aggravarsi del quadro generale. Di solito peggiorano i disturbi gastrointestinali e i disturbi psichici. Sonno disturbato, paure notturne, agitazione, stato confusionale, sudorazione abbondante completano il quadro clinico. Alla mattina il soggetto di solito sta meglio e a volte è in grado di continuare la propria attività lavorativa. Questo stadio è chiamato predelirium o delirium latente. A questo stadio prodromico segue lo stato di delirio acuto, spesso precipitato da un trauma, da un intervento chirurgico, da uno stato febbrile o da un grande sforzo fisico. Sappiamo da tempo che il delirium tremens si può manifestare anche come conseguenza dell’improvvisa interruzione del consumo di alcol, come delirio da astinenza. Sono stati descritti parecchi casi di delirio manifestatisi in seguito ad un ricovero in ospedale, o in seguito alla carcerazione, con conseguente interruzione forzosa del consumo di alcol.

Il delirium tremens può presentarsi in forma acuta e in forma sub-acuta. Il quadro acuto presenta sintomi più gravi e comporta un drammatico aggravamento delle condizioni generali. Spesso si manifesta con febbre alta che può arrivare fino a 41°C. Il soggetto manifesta disturbi della coscienza, disorientamento spazio-temporale, stato confusionale grave. Il delirio è sempre accompagnato da tremori diffusi e da marcata agitazione psicomotoria. Spesso sono presenti gravi disturbi intestinali, difficoltà nell’urinare fino all’anuria, sindrome, sindrome epato-renale. Il paziente si aggrava progressivamente specie in relazione a problemi di disidratazione con alterazioni, anche gravi, degli equilibri elettrolitici. I disturbi fisici possono aggravarsi a tal punto, da far passare in secondo piano la diagnosi di alcolismo o portare a ricoveri in reparti non indicati.

Il delirio è accompagnato da allucinazioni, per lo più visive, anche se non mancano allucinazioni uditive. Le allucinazioni sono spesso a contenuto terrifico e si inseriscono nel quadro generale di confusione e di agitazione. Il paziente spesso vede piccoli animaletti o insetti che strisciano su suo corpo o che lo assediano da ogni lato. Alcune allucinazioni gli possono essere indotte, data la sua alta suggestionabilità. Per esempio, se consegniamo al paziente un foglio bianco e lo invitiamo a leggere quanto c’è scritto, egli lo farà. Talvolta il paziente sente voci minacciose, denigratorie, calunniose; oppure dei suoni musicali, delle marce. Sono presenti anche idee deliranti, non sempre ben strutturate, a contenuto persecutorio o di gelosia. A volte i deliri di gelosia possono persistere anche dopo il superamento dell’episodio. Nel delirio, il paziente può essere portato a ripetere i gesti tipici della propria attività lavorativa. E’ quello che si definisce delirio professionale. Un sintomo caratteristico è il tremore: delle dita, della lingua e della testa, accompagnato spesso da un mormorio inintelligibile. Sono frequenti anche attacchi convulsi generalizzati. Dopo qualche giorno di delirio il paziente cade in un sonno lungo e profondo. Al risveglio, è abbastanza lucido e di solito residua una parziale amnesia di quando è accaduto durante il delirio.

Le vere cause del delirium tremens non sono ancora state chiarite del tutto. La malattia può manifestarsi anche in forma cronica, che esita in genere in un quadro irreversibile di demenza alcolica. Il delirio si può sovrapporre al quadro tipico della malattia di Korsakov.

La malattia è mortale in una percentuale abbastanza elevata di casi (dal 5 a 10%), nonostante le cure prestate siano adeguate.

Allucinosi alcolica

L’allucinosi alcolica è una sindrome psichiatrica da ascrivere alle psicosi alcoliche. E’ caratterizzata da una vivace produzione allucinatoria. Lo stato di coscienza è conservato e il paziente è lucido e orientato. Abbiamo l’allucinosi acuto o transitoria (allucinosi di Wernicke) e l’allucinosi cronica (o paranoide secondo Kraepelin).

La allucinosi acuta è un disturbo transitorio di breve durata. La maggior parte degli autori la considera una sindrome psicorganica acuta, che talvolta presenta anche modesti disturbi ideativi di tipo delirante, disturbi della coscienza e dell’orientamento. Nessun autore mette in dubbio la sua origine alcolica. Comuni alla forma acuta e alla forma cronica sono le caratteristiche allucinazioni. All’inizio le allucinazioni sono elementari, simili alle illusioni; successivamente acquistano sempre più vivace estesia sensoriale, quasi sempre uditiva, e diventano complesse. Il soggetto sente delle voci a contenuto quasi sempre sgradevole, minaccioso, persecutorio, a volte con rimandi omosessuali. La prognosi dipende da numerosi fattori.

In tutti questi casi sarà necessario intraprendere il trattamento del problema alcolcorrelato ed una cura medica psichiatrica, se esiste l’indicazione. Il legame con l’alcol avrà bisogno di un trattamento prolungato nei Club degli alcolisti in trattamento simultaneamente alla cura medica. La presenza del paziente nel programma dipende dalla situazione clinica, ma deve essere iniziata appena essa lo permetta.

Schizofrenia e psicosi simili

Di solito queste psicosi non sono legate causalmente con i problemi alcolcorrelati, se si esclude la slatentizzazione della psicosi provocata dal bere problematico o dall’alcolismo con tutte le difficoltà somatiche, psicologiche, sociali e in generale ambientali e spirituali e l’azione patoplastica del bere su quadro clinico.

Le famiglie in cui è presente un disturbo schizofrenico di solito già da tempo sono in terapia psichiatrica. L’insediamento nel Club degli alcolisti in trattamento di questi casi è possibile soltanto se la terapia psichiatrica continua, e se è lo psichiatra a chiedere l’inserimento della famiglia nel Club.

Disturbi affettivi

Anche in questo caso è richiesta la terapia psichiatrica ed il trattamento nel Club degli alcolisti in trattamento si intraprende in cooperazione con la psichiatria trattante.

Le depressioni possono essere, in rari casi, la causa dell’alcolismo qualora il depresso, su consiglio medico o spontaneamente, inizi a ‘curarsi’ usando’ usando alcolici. In tale caso si può parlare del cosiddetto, alcolismo secondario. E’ noto del resto che l’alcol etilico rappresenta uno dei più vecchi psicofarmaci. Questo fatto viene sopravvalutato, di solito si basa sulle dichiarazioni del paziente che descrive il suo bere come l’espressione della necessità sentita di migliorare l’umore senza valutare che quasi tutte le persone che bevono lo fanno per sentirsi un po’ euforici, senza per questo essere depressi o avere una psicosi depressiva.

Se la persona depressa desidera entrare nel Club degli alcolisti in trattamento per il suo bere deve essere consigliata di rivolgersi al suo medico o allo psichiatra e dipenderà dallo psichiatra decidere sulla terapia da intraprendere contro la depressione.

Parallelamente alla terapia della depressione, lo psichiatra può e dovrebbe richiedere l’astinenza ed iniziare il trattamento dell’alcolismo. L’astinenza senza un controllo e una terapia adeguata, se indicata, può eccezionalmente provocare una fase di scompenso acuta, perché il depresso resta senza alcol, in altre parole senza ‘l’antidepressivo’ che ha usato per lungo tempo e c’è pericolo di suicidio, del resto sempre presente in un depresso sia che beva o no.

Se lo psichiatra ritiene utile l’aiuto del Club dovrebbe rivolgersi al servitore-insegnante di Club: in tal caso il trattamento del problema alcolcorrelato può continuare nel Club, mentre lo psichiatra continuerà a curare e seguire la depressione.

Se nel Club degli alcolisti in trattamento cerca di entrare una famiglia con un membro che manifesta i sintomi della depressione o che già si trova in cura prichiatrica, il servitore-insegnante deve sconsigliarne l’entrata nel Club finché lo psichiatra non avrà preso contatto con lui.

La depressione può anche manifestarsi secondariamente all’alcolismo. Questo tipo di depressione è di solito di breve durata e di prognosi favorevoli; in genere sparisce dopo l’astinenza.

Quando appaiono i primi sintomi della depressione il servitore-insegnate deve comunque consigliare la famiglia di rivolgersi al medico di base o al servizio psichiatrico, se la famiglia non lo ha già fatto prima.

Suicidio e problemi alcolcorrelati e complessi

Il suicidio ha una prevalenza elevata fra le cause di morte tra gli alcolisti e le persone con i problemi drogacorrelati. Negli alcolisti ospedalizzati, registrati per vent’anni in Croazia, suicidi, traumatismi e neoplasie erano fra le cause principali di mortalità dopo l’ospedalizzazione.

La depressione come causa del suicidio nel gruppo delle persone con problemi alcolcorrelati e complessi viene molte volte vista come fattore eziologico importante.

Sono molti che pensano che l’alcolismo p un problema alcol o droga correlato sia molte volte collegato con una depressione e conseguentemente con suicidio.

Lo psichiatra ha un ruolo importante nella diagnostica e nel trattamento di questi pazienti.

La grande maggioranza degli esperti in questo campo suggerisce l’astinenza come condizione indispensabile nel trattamento.

Per ogni alcolista il suicidio rappresenta un rischio del 15%. Per quanto riguarda il suicidio, nella popolazione generale, l’alcolismo viene subito dopo i disturbi affettivi, quando a eziologia.

Disturbi psichici legati al puerperio

Solo eccezionalmente sono combinati con i problemi alcolcorrelati. Se i problemi alcolcorrelati persistono anche dopo la risoluzione del problema psichico puerperale, si consiglia di procedere come nei casi dell’alcolismo non complicato. Oggi in ogni caso viene suggerita l’astinenza durante la gravidanza e l’allattamento e questi casi si vedono raramente.

Disturbi d’ansia, disturbi psichici legati allo stress, disturbi psicosomatici

Di norma non sono causalmente legati con i problemi alcolcorrelati e nel Club degli alcolisti in trattamento sono risolti con successo; di solito fanno parte del quadro clinico del problema alcol o drogacorrelato.

Raggiunta l’astinenza, molti di questi disturbi spariscono senza terapia speciale. Gran parte di essi è espressione sintomatologica dei problemi alcolcorrelati; possono persistere per un tempo prolungato in un certo numero dei casi anche dopo l’astinenza.

Disturbi psichici dell’infanzia e dell’adolescenza

Di solito non sono combinati con l’alcolismo, ma con il bere come espressione di disturbo comportamentale è caratteristico di questa età. Infatti fra tutti gli alcolisti che entrano in trattamento quelli con meno di trent’anni vanno dal 6% (donne) all’11% (uomini). In questo gruppo può essere individuato un certo numero di individui con problemi comportamentali di tipo associale. Un aumento del bere può essere collegato con una crisi della pubertà o con difficoltà di crescita e maturazione. In letteratura questi problemi comportamentali vengono considerati come causati dal bere, ma in realtà la situazione è più complicata. Sia il bere problematico sia il comportamento associale sono legati ad un gran numero di fattori ambientali (sociali, famigliari ecc.).

L’alcolismo dei giovani sotto i vent’anni è eccezionale, dal momento che il suo svilupparsi richiede un lungo periodo di latenza. Su più di 120 mila alcolisti croati ospedalizzati nel periodo 1965-1986 gli alcolisti sotto i trent’anni erano tra il 10 e l’11%. In una analoga ricerca svizzera erano il 5-6%.

I problemi alcolcorrelati dei giovani senza problemi psichiatrici fino ai vent’anni possono avere caratteristiche particolari, tra esse l’immaturità tipica, molto simili a quelle dei coetanei con problemi drogacorrelati. Il trattamento può essere difficile; si consiglia di non avere per ogni Club più di una o due famiglie con un membro di tale età e con problemi alcolcorrelati.

La diagnosi differenziale in tali casi può risultare difficile perché il quadro clinico può essere uguale al disturbo causato da un problema caratteriale; si potrebbe parlare di una ‘psicopatizzazione’ o pseudo psicopatia alcolica.

Ritardo mentale

Di per sé il ritardo mentale non sembra costituire una causa di problemi alcolcorrelati; ma essi si possono sviluppare, se la persona ritardata comincia a bere, anche per l’influenza dell’ambiente, tanto più che chi ha un ritardo mentale è facilmente influenzabile dal gruppo.

La combinazione dei problemi alcolcorrelati con il ritardo mentale in molti casi è estremamente difficile da trattare, perché la persona non può capire l’esigenza di cambiamento dello stile di vita, non comprende i problemi comportamentali esistenti; e difficilmente può essere isolata dal suo gruppo al cui interno, del resto, è facile incontrare personalità psicopatiche e criminali e altri problemi comportamentali. Entrando con la famiglia in un Club degli alcolisti in trattamento la persona ritardata può sviluppare un legame emozionale molto forte con il Club e il servitore-insegnante. In tale situazione può comunque astenersi e migliorare il comportamento sociale ed i risultati possono essere molto buoni, fino al punto che la famiglia può riprendere il suo ruolo normale. Molte volte sarà necessario lavorare attivamente con la famiglia, specie in caso di ritardo mentale simultaneo in uno o in ambedue i genitori; talora invece bisognerà organizzare una famiglia sostitutiva.

Delirio cronico di gelosia

Il delirio di gelosia si manifesta nella fase avanzata dell’alcolismo e quasi esclusivamente fra gli alcolisti maschi. E’ una manifestazione presente anche in alcune malattie mentali che non hanno nulla a che vedere con l’alcolismo. La gelosia è in qualche misura collegata all’impotenza, frequente fra gli alcolisti. L’alcolista, geloso ed aggressivo, diventa il tormento del partner e della famiglia. La moglie, talvolta anziana e sofferente, viene fatta oggetto di accuse continue e assolutamente inverosimili. Ogni uomo diventa un potenziale amante e fa scattare la gelosia. La gelosia può manifestarsi anche nei confronti delle figlie o dell’amante. La gelosia può accompagnarsi ad atti di violenza, segno del degrado etico dell’alcolista, la cosiddetta demenza etica. Di solito non sono presenti disturbi della coscienza e l’intelligenza è per lo più conservata. Oltre a idee di gelosia possono manifestarsi anche idee di tipo paranoideo, per cui si parla di psicosi paranoide dell’alcolista. Alcuni autori definiscono la gelosia stessa come psicosi di gelosia.

In presenza di un quadro clinico grave, la cura deve essere fatta a livello ospedaliero, perché l’alcolista può rappresentare un pericolo per le persone che gli stanno vicino. E’ essenziale che l’alcolista entri in astinenza.

Psicosi di Korsakov

La psicosi di Korsakov costituisce un grave disturbo psichico. Fu descritta fra il 1887 e il 1891 dallo psichiatra russo Sergej Korsakov (1854-1904). La malattia si manifesta solitamente in uno stadio avanzato di alcolismo. Il quadro clinico è caratterizzato da polineuropatia cui si associa una grave forma di demenza. All’inizio si manifesta solo il quadro clinico della polineuropatia alcolica. La polineuropatia alcolica è il più importante sintomo organico presente nella psicosi di Korsakov, perciò la malattia viene anche definita psychosis polyneuritica, a causa delle lesioni dei nervi periferici.

Oggi la maggior parte degli autori parla di psicosi di Korsakov solo quando la tipica sindrome psichica accompagna il quadro clinico di polineuropatia. La sola sindrome psichica viene indicata come sindrome di Korsakov. Lo stesso Korsakov era dell’opinione che la malattia da lui descritta si manifestasse per diversi motivi e non fosse necessariamente accompagnata dalla polineuropatia. La polineuropatia talvolta può manifestarsi in forma molto leggera. L’opinione oggi prevalente è che la malattia di Korsakov e quella di Wernicke costituiscano un’unica patologia, non molto dissimile dalle altre forme di encefalopatia alcolica.

La malattia è caratterizzata da disturbi della memoria, sia di fissazione che di evocazione, stato confusionale, disorientamento, confabulazione, con un quadro complessivo che riconduce a quello tipico delle demenze. Il paziente colma i vuoti di memoria con i ricordi inventati: è quello che si definisce confabulazione. I disturbi della memoria, come è caratteristico della demenza organica, riguardano all’inizio gli avvenimenti più recenti, per poi colpire progressivamente quelli più antiche. Sono frequenti l’agitazione notturna e l’ansia, come in tutte le forme di demenza.

La malattia si può presentare in forma acuta e in forma cronica. La forma acuta può iniziare con il quadro di delirium tremens. E’ noto, del resto, che il delirium tremens può esitare a volte nella demenza di Korsakov.

Epilessia alcolica

Nel corso dell’alcolismo si possono presentare crisi convulsive, che caratterizzano il quadro clinico dell’epilessia alcolica. Diversi autori hanno riscontrato il verificarsi di attacchi epilettici in alcolisti secondo percentuali diverse.

Crisi epilettiche isolate si possono manifestare nel corso del delirium tremens, nello stato di intossicazione acuta grave, e nel corso dell’alcolismo in genere. Ci riferiamo a quello che dagli autori di lingua inglese è definito rhum fits o whisky fits. Non si è ancora in presenza della vera epilessia alcolica, quanto piuttosto delle conseguenze transitorie dell’azione tossica dell’alcol sulla funzionalità del cervello, e di altri fattori correlati, quali, ad esempio, i fattori costituzionali. Una diagnosi certa di epilessia alcolica può essere formulata solo quando sono state escluse con certezza tutte le altre possibili cause di epilessia, soprattutto se questa si manifesta in età avanzata. A favore della diagnosi di epilessia alcolica parlano l’interruzione delle crisi e il generale miglioramento che si ha con l’astinenza.

Molto spesso l’epilessia alcolica si manifesta sotto forma di crisi convulsive generalizzate, più frequenti in caso di gravi intossicazioni. Il paziente presenta sintomi simili a quelli di altre forme epilettiche: parola rallentata, vischiosità comportamentale, demenza più o meno grave. Possono essere presenti cicatrici sulla lingua, conseguenza delle morsicature procurate durante la crisi. L’alcolismo porta all’epilessia solo nel caso si siano già prodotte gravi lesioni cerebrali. Può soprattutto aggravare un’epilessia già in essere; per questo agli epilettici è fatto tassativamente divieto di consumare alcolici.

L’alcol può portare all’epilessia individui che non ne soffrivano. Peraltro alcuni autori ritengono che l’alcol possa solamente aggravare un’epilessia già manifesta, o slatentizzarne una latente, sia ereditaria che acquisita.

E’ opinione diffusa che il 10-20% delle epilessie tardive, senza sintomi cerebrali focali, sia da attribuire all’alcolismo.

Il trattamento dell’epilessia alcolica richiede innanzitutto l’astinenza. La terapia farmacologica è quella classica. In genere, la maggior parte delle epilessie alcoliche si risolve con l’astinenza, anche senza uno specifico trattamento antiepilettico. Gli attacchi perdurano, nonostante l’astinenza, se sono ormai presenti lesioni cerebrali irreversibili. In soggetti che presentano crisi epilettiche bisogna sempre proibire il consumo di bevande alcoliche, anche se si tratta di non alcolisti; se poi lo sono la proibizione sarà ancora più severa. Bisogna provvedere quindi ad iniziare il trattamento complesso nel Club degli alcolisti, congiuntamente al trattamento dell’epilessia, se questa è stata riscontrata.

Demenza alcolica

Oltre al quadro clinico delle demenza alcolica – è il caso, ad esempio, della psicosi di Korsakov – nel corso dell’alcolismo può svilupparsi un quadro atipico di demenza. A livello organico sono presenti lesioni cerebrali più o meno gravi con fenomeni di atrofia diffusa. Si manifestano inoltre accentuati cambiamenti comportamentali, con sintomi progressivi di decadimento cerebrale. Il quadro che esiterà in demenza può, all’inizio, passare inosservato e poi svilupparsi molto lentamente. Spesso è accompagnato da un impoverimento etico dell’alcolista, che si manifesta con profonde alterazioni comportamentali. Il cambiamento incide molto spesso sulla sfera sessuale. A tutto ciò si accompagna ovviamente un marcato decadimento intellettivo. La malattia di solito progredisce anche se si interrompe il consumo di alcolici.

Qualche volta una patologia alcolica acuta esita, lentamente o all’improvviso, in una sindrome cerebrale organica cronica, come accade, ad esempio, quando dal delirium tremens si passa al quadro clinico della demenza. L’esame anatomopatologico rivela, in tutti i casi di demenza alcolica, atrofie corticali, molto spesso localizzate nel lobo frontale. Possono essere presenti anche alterazioni già descritte a proposito delle altre sindromi psicoorganiche. L’atrofia cerebrale non è sempre in diretta correlazione con il quadro clinico. Vi sono casi in cui a marcate atrofie non corrispondevano sintomi clinici particolari, e viceversa. Ma questa non è la regola e di solito una certa correlazione esiste.

Negli ultimi anni è stata descritta un’altra percentuale di successi in quei casi in cui la terapia vitaminica è stata intraprese precocemente. Il trattamento nel Club degli alcolisti va iniziato quanto prima. Appena l’alcolista smette di bere, se si notano segni di progressivo miglioramento fisico e cessano i disturbi legati all’intossicazione cronica, si può avere un significativo miglioramento, anche se le speranze all’inizio aerano scarse. Dopo un certo periodo, le zone ancora integre del cervello assumeranno una funzione vicariante per le zone lese. Resta inevitabile la comparsi di una regressione comportamentale e la tendenza da parte dell’alcolista a sviluppare una forte dipendenza dall’operatore, dal Club e più in generale dal suo ambiente di vita.

Sindrome alcolica intermedia

La sindrome alcolica intermedia si colloca tra le sindromi psicoorganiche cerebrali acute irreversibili. Questa sindrome presenta a livello clinico i sintomi delle lesioni irreversibili, ma è ancora reversibile e può avere una prognosi favorevole. E’ stata descritta da Bennett A.E., Movery G.L. e Fort J.T. nel 1960. Ricordiamo che le sindromi alcoliche acute e cioè l’intossicazione acuta, il delirium tremens, l’allucinosi acuta, sono reversibili, mentre le sindromi croniche che comportano lesioni cerebrali irreversibili si risolvono nella demenza.

Questa sindrome si manifesta con disturbi più o meno accentuati del comportamento. I sintomi principali sono riferibili alla sfera emotivo-affettiva, causati probabilmente da lesioni situate nella zona frontale. La diagnosi precoce e il trattamento in questa sindrome sono di fondamentale importanza per impedire che esiti in demenza. Molti autori ne mettono in dubbio l’esistenza, perché la diagnosi è particolarmente difficile e inoltre le alterazioni elettroencefalografiche, cui fanno cenno Bennett, Movery, e Fort, non sarebbero così caratteristiche. Questa sindrome può comportare disturbi epatici e di altri organi.può essere presente anche la polineuropatia alcolica. E’ bene fare ricorso all’ospedalizzazione, soprattutto nei casi in cui è presente un grave stato confusionale. Il trattamento è del tutto simile a quello degli altri disturbi organici cerebrali. La famiglia dovrà essere avviata al trattamento nel Club degli alcolisti e così pure l’alcolista appena le sue condizioni lo permetteranno.

Dipsomania

La dipsomania è una forma di alcolismo che porta il soggetto, per periodi variabili di tempo, a provare il bisogno irrefrenabile e continuo di bere. E’ stata descritta per la prima volta da Bruehl – Cramer (1818), e successivamente da Salvadori (1821) e da Cohn (1938). La crisi si risolve abitualmente in un sonno profondo. Al risveglio, il soggetto di solito non avrà memoria alcuna di quanto accaduto. La quantità di alcolici assunta durante la crisi può essere ingente, per il fatto che in tale stato di tolleranza è molto alta. Tra una crisi dipsomania e l’altra, l’alcolista beve moderatamente o addirittura è completamente astinente.

Qualche volta le crisi sono precedute da disturbi del comportamento; è la cosiddetta aura dipsomania. La dipsomania può essere talvolta un sintomo di epilessia. In alcuni casi sarà molto difficile stabilire se si tratta realmente di crisi di dipsomania, o se invece ci si trova di fronte alla cosiddetta pseudodipsomania. Può essere ugualmente difficile distinguere la dipsomania da forme particolari di epilessia.

Spesso il comportamento dipsomanico nasconde qualche altro disturbo psichico. La schizofrenia, ad esempio, può avere inizio con un attacco dipsomanico acuto. La dipsomania può essere sintomo anche di psicosi maniaco-depressiva, di psicopatia, di paralisi progressiva e di altre malattie.

Tra le sindromi dipsomaniche bisogna distinguere:

a. la dipsomania vera, eventualmente con tendenze psicopatiche;

b. la dipsomania sintomatica;

c. la pseudodipsomania.

Oggi molti autori mettono in dubbio l’autonomia della dipsomania, e la considerano un particolare tipo di reazione all’alcol, che si manifesta per l’azione di diversi fattori concomitanti. Alcuni autori hanno proposto come cura l’uso di farmaci antiepilettici, che in verità sono sempre indicati quando il tracciato elettroencefalografico rivela alterazioni di tipo epilettico. La crisi acuta richiede sempre il ricovero in reparti di terapia intensiva. Superata la crisi è necessario avviare il trattamento complesso nel Club degli alcolisti in trattamento.

Alcolismo periodico

Si è discusso molto, negli ultimi anni, in merito a quello che viene definito alcolismo periodico, cioè l’ubriacarsi periodico dell’alcolista, che non rientra però nella vera e propria dipsomania. Si manifesta spesso nei soggetti ciclotimici che tendono a bere ogni qualvolta cadono in uno stato di depressione o in uno stato maniacale. In questi casi l’uso dell’alcol è sintomatico. Questi soggetti vi fanno ricorso per risolvere le loro difficoltà psicologiche. Il trattamento degli stati di cosiddetto alcolismo periodico richiede che sia risolta la malattia di base che li determina.

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