Associazione Italiana dei Club degli Alcolisti in Trattamento

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con il contributo di:

I problemi legati all’uso delle bevande alcoliche

Vladimir Hudolin, Vi. Hudolin, P. P. Vescovi, C. Di Gennaro

L’alcol e il suo metabolismo. Complicanze fisiche dell’alcolismo

L’alcol e le bevande alcoliche

Prima di descrivere i disturbi provocati dal consumo di bevande alcoliche è opportuno, per una loro migliore comprensione, descrivere brevemente la sostanza che provoca tutti questi disturbi e che fedelmente li accompagna, cioè l’alcol.

Parlando comunemente di alcol ci si riferisce all’alcol etilico o etanolo. Oltre all’etanolo esistono altri tipi di alcol, parecchi dei quali molto tossici, che non sono però presenti nelle bevande alcoliche e che non creano problemi di dipendenza. L’alcol etilico è un liquido incolore che evapora con facilità e la cui formula chimica è C₂H₅OH.

L’alcol è una sostanza tossica e quindi le bevande alcoliche non possono essere considerate nutrienti o curative e il loro effetto sui rapporti sociali può anche rivelarsi deleterio. Per questo motivo ogni uso di alcol viene a essere contemporaneamente anche abuso. Ma, poiché il consumo delle bevande alcoliche è socialmente accettato, è assai difficile parlare di abuso per indicarne il cosiddetto consumo sociale. Per questi motivi continueremo a riferirci all’uso, avendo però presente che bere comporta sempre un rischio.

L’alcol etilico è il principale componente delle bevande alcoliche. In esse, oltre all’acqua, si possono trovare svariate altre sostanze che sono prodotti secondari della produzione di bevande alcoliche (Congeners, nella letteratura anglo-americana), o vengono aggiunte allo scopo di correggerne il gusto, l’odore e il colore. Spesso a queste sostanze vengono imputati i disturbi che si manifestano dopo il bere e negli alcolisti. La bevanda alcolica è da ritenersi particolarmente pericolosa se vi si trovano quantità anche minime di alcol metilico.

La bevanda alcolica si ottiene con la fermentazione degli amidi e del glucosio. Il glucosio e gli amidi sono contenuti nella frutta, nei cereali, nel miele e nel latte, per la produzione dell’alcol si possono usare anche i succhi delle piante, per esempio dell’agave.

I superalcolici si ottengono mediante la distillazione delle bevande alcoliche naturali, oppure da alcol anidro, con varie aggiunte; la vodka, per esempio, ad una determinata concentrazione, è quasi alcol puro diluito nell’acqua. In modo analogo si producono anche i liquidi.

Fra le bevande alcoliche le più conosciute sono:

-   la birra con una concentrazione di alcol di 4-5 Vol.%

-         il vino di uva, in alcuni Paesi ricavato anche da altra frutta, con una concentrazione di alcol di 5-15 Vol.%

-         i liquori, con una concentrazione di alcol di 20-40 Vol.%

Effetti dell’alcol – dipendono dalla sua concentrazione:

0.5-1.0 g/L --------- euforia

1.5 g/L       --------- ebbrezza

2 g/L          --------- ubriachezza

3-4 g/L       --------- coma.

Assorbimento, metabolizzazione ed eliminazione dell’alcol

A causa del suo basso peso molecolare l’alcol attraversa facilmente le mucose, viene velocemente assorbito e passa nel sangue. Con molta facilità entra nelle cellule sciogliendo i lipidi delle membrane, ne altera la struttura delle proteine funzionali e provoca lesioni anatomiche e disturbi funzionali. L’alcol può essere assorbito anche tramite i polmoni, se i suoi vapori si trovano nell’aria che viene aspirata.

Per gli alcolisti che assumono il disulfiram (Antabuse), è pericoloso trattenersi negli ambienti dove ci sono vapori di alcol, poiché può verificarsi la reazione Antabuse-alcol. Qualche volta questa reazione può essere leggera e atipica, e non essere riconosciuta. Se continua a ripetersi nel tempo si possono manifestare dei danni anche gravi, come, per esempio, lesioni celebrali irreversibili.

Piccole quantità di alcol possono essere assorbite anche attraverso la mucosa del cavo orale o tramite ferite della cute.

L’assorbimento vero e proprio inizia nello stomaco ed è particolarmente veloce nell’intestino tenue. L’alcol viene assorbito anche dall’intestino crasso, se vi è stato introdotto per errore con un clisma e dalla vescica, se vi è entrato per sbaglio durante un lavaggio vescicale; in quest’ultimo caso si tratta comunque di un assorbimento minimo. L’assorbimento dell’alcol è molto veloce, per cui la concentrazione nel sangue può raggiungere il livello massimo già dopo 10-20 minuti dall’assunzione della bevanda alcolica, anche se normalmente, come riferiscono molti autori, la concentrazione massima si ottiene dopo 30-60 minuti. In alcuni casi l’assorbimento può durare più a lungo; per questo motivo il limite massimo è fissato a 80 minuti.

L’alcol assorbito attraverso la mucosa dello stomaco e dell’intestino viene trasportato dalla vena porta al fegato, dove inizia la sua metabolizzazione. Nel fegato viene metabolizzato circa il 90% dell’alcol totale, compatibilmente con la sua funzionalità; il rimanente 10% viene eliminato inalterato con l’aria espirata e con le urine. L’alcol prima della sua eliminazione entra in circolo e va a interessare tutti gli altri organi. La metabolizzazione nel fegato avviene sia quando l’organo è integro, sia quando è alterato da una epatopatia alcolica.

Per determinare la concentrazione di alcol nell’aria espirata si ricorre al cosiddetto metodo del ‘palloncino’ (alcoltest),che viene utilizzato per facilitare un rapido controllo dell’eventuale stato di ebbrezza dei conducenti di autoveicoli. Questo metodo viene inoltre usato, in alcuni Paesi, nelle aziende e in tutte quelle situazioni in cui bisogna determinare rapidamente la presenza di alcol e lo stato di eventuale ubriachezza dei dipendenti. Se l’alcoltest registra presenza di alcol nell’aria espirata, la concentrazione esatta può poi venire determinata tramite prelievo di sangue. Sono stati recentemente introdotti apparecchi con i quali si può accertare l’esatta concentrazione di alcol con l’esame dell’aria espirata , anche se alcuni autori sollevano dubbi sulla validità di questi esami e sono stati riportati errori di misurazione.

Il limite massimo permesso della concentrazione di alcol nel sangue è, nella maggior parte dei Paesi, fissato per legge, sia per la guida degli automezzi che per l’attività lavorativa. Il limite fra uso e abuso, come abbiamo già detto, non può essere definito precisamente poiché l’alcol è una sostanza tossica e quindi ogni uso è contemporaneamente anche abuso. Le quantità accettabili di consumo nel traffico vengono periodicamente modificate e abbassate in base ai riscontri delle più recenti ricerche scientifiche. Le concentrazioni permesse sono in continuo calo ed esiste un movimento d’opinione internazionale, particolarmente forte negli Stati Uniti, che chiede di arrivare alla ‘concentrazione zero’.

Livelli di alcolemia tollerati dal Codice stradale (espressi in grammi per litro)

Esistono numerosissime ricerche che dimostrano i rischi che si corrono assumendo farmaci assieme all’alcol. La maggior parte degli autori consiglia di evitare il consumo di alcol quando si usano farmaci.

E’ sbagliato pensare che il sonno o il caffè accelerino l’eliminazione dell’alcol. Secondo alcuni autori, durante il sonno, per azione del parasimpatico, la metabolizzazione dell’alcol, e quindi la sua eliminazione, verrebbe rallentata. Ricerche più recenti affermano che la metabolizzazione dell’alcol durante il sonno è uguale a quella riscontrata nello stato di veglia.

Se si assume una quantità di alcol che determina una concentrazione nel sangue di 2,0‰ (stato di ubriachezza media), dopo 8 ore di sonno la concentrazione di alcol nel sangue sarà comunque più alta della concentrazione permessa dalle leggi della maggior parte degli Stati per la guida di un autoveicolo. La caffeina contenuta nel caffè favorisce come è noto lo stato di veglia, però non ha alcuna influenza diretta sulla concentrazione di alcol nel sangue e sulla sua eliminazione. Numerose ricerche sono state condotte sull’effetto della caffeina sui valori dell’alcolemia e sulla curva di eliminazione dell’alcol. Lavori recenti dimostrano che la caffeina non interferisce nell’eliminazione dell’alcol e che addirittura può produrre conseguenze dannose per il traffico stradale.

Il bere moderato

Ogni tipo di consumo di alcol potrebbe essere definito ‘a rischio’, e si potrebbe parlare di malattia nel momento in cui si manifestano patologie organiche e psichiche facili da diagnosticare.

La cultura comunitaria attuale non accetta l’astinenza, e ciò non sorprende dal momento che gli astinenti costituiscono la minoranza della popolazione. Del resto il bere fa parte della cultura della comunità e pertanto ogni suo cambiamento presuppone una modifica culturale della comunità stessa, il che non è facile.

Tutte le definizioni che tipicamente cercano di definire il bere – moderato, sociale, controllato, accettabile, appropriato ecc. – servono di fatto alla sua difesa. Il consiglio di bere moderatamente  non alcun significato poiché il cosiddetto ‘bere moderato’ non è scientificamente definito e non può essere descritto né in base alla frequenza, né in base alla quantità. Va da sé che ognuno considera il proprio bere come moderato.

Anche il concetto di malattia serve alla difesa del bere moderato; secondo questo concetto, solamente il bere degli alcolisti, ovvero della popolazione marginale, viene considerato pericoloso, autentica malattia. Nel gruppo dei bevitori moderati, secondo questo concetto, l’alcolismo non si manifesta. Questo modo di pensare condiziona l’approccio diagnostico: si tende infatti a diagnosticare come alcolista soprattutto chi appartiene ai ceti sociali più bassi, perché come già detto, l’alcolismo si identifica con l’emarginazione e questa si manifesta molto prima in questi gruppi.

Inoltre, anche il cosiddetto bere moderato può provocare  numerosi disturbi, fra i quali:

1.      stato di intossicazione acuta, con tutte le complicazioni che lo accompagnano

2.      stato di ebbrezza patologica

3.      coma alcolico con possibile esito mortale

4.      patologie acute (per es. pancreatite acuta)

5.      attacchi di tipo epilettico

6.      disturbi cardiovascolari cronici

7.      fetopatie alcoliche

8.      incidenti automobilistici

9.      infortuni sul lavoro

10.  inabilità lavorativa temporanea causata dall’ubriachezza

11.  numerosi altri disturbi sociali e famigliari.

A questo proposito ci preme sottolineare l’importanza del ruolo del medico che, pur non trovandosi di fronte ad una malattia in senso stretto, deve mostrare attenzione  e sensibilità. Ricordiamo alcuni compiti a cui il medico è chiamato:

1.      il medico non dovrebbe mai consigliare alcolici poiché non ne esistono motivi o giustificazioni scientifiche o mediche. Se il soggetto non assume alcolici non vi potranno essere problemi alcolcorrelati.

Il consumo di alcolici nella società contemporanea non trova motivazioni né alimentari, né mediche, né psicologiche. Oggi è chiaramente dimostrato che l’alcol ha un effetto negativo sulla circolazione del sangue. Fino a pochi anni fa, e da parte di qualche medico ancora oggi, l’alcol veniva consigliato perché si riteneva che migliorasse l’irrorazione miocardica; le più recenti ricerche hanno dimostrato che l’alcol diminuisce il dolore dell’angina pectoris e produce vasodilatazione solo nella parte sana del muscolo cardiaco, mentre invece nella parte lesa l’afflusso di sangue, a causa dell’alcol, è rallentato; per questo motivo, nei casi di disturbi cardiovascolari, il bere alcolici costituisce in realtà una precisa controindicazione.

2.      il medico non dovrebbe, non solo a parole, ma anche con il comportamento, suggerire e raccomandare il bere. Questo ci fa riflettere su quale dovrebbe essere il comportamento rispetto al bere, sia del medico che di tutti gli altri operatori socio-sanitari. E’ difficile suggerire agli altri un determinato tipo di comportamento, se non lo applichiamo noi stessi in prima persona.

3.      In molti casi il medico deve espressamente proibire il bere; ipertensioni, traumi cranici, epilessia, epatopatie, persone con disturbi psichici, donne in gravidanza alcolisti in trattamento, persone che occupano posti di lavoro dove si richiedono livelli di attenzione e di vigilanza particolari, bambini e adolescenti, anziani, pazienti in trattamento con farmaci nei confronti dei quali l’alcol è controindicato ecc. oggi si consiglia di suggerire l’astinenza dall’alcol ogni qual volta si assume un farmaco.

4.      Il medico dovrebbe accertare  se vi sono già segni di dipendenza psichica; in tal caso dovrà naturalmente avviare la persona al trattamento.

5.      Il medico dovrebbe realizzare e organizzare, assieme agli altri operatori dei servizi sanitari di base, programmi di prevenzione primaria per i problemi alcolcorrelati. Ciò significa porsi come obiettivo la riduzione del consumo delle bevande alcoliche e sostenere tutte le iniziative volte a questo scopo.

6.      Nel caso di uno stato di intossicazione alcolica acuta particolarmente grave, il medico deve garantire tutte le cure del caso, compresa, se necessaria, l’ospedalizzazione.

7.      Quando si manifesta l’alcolismo il medico deve farsi carico di avviare l’alcolista assieme a tutta la sua famiglia ai trattamenti territoriali complessi, quali i Club degli alcolisti in trattamento.

8.      Il medico deve ricoverare, quando esistono le indicazioni, l’alcolista, avendo cura di programmare, alla dimissione, l’invio ai programmi territoriali.

In conclusione, in base al modello del bere moderato non è possibile chiarire l’eziologia dei problemi alcolcorrelati né organizzare una efficace prevenzione primaria, giacché più è alto il consumo di alcol più sono elevate l’incidenza e la prevalenza dei problemi alcolcorrelati.

Infine, non è possibile programmare un corretto trattamento e una riabilitazione adeguata: è proprio perché la persona considera il proprio bere ‘moderato’ che spesso il trattamento viene intrapreso troppo tardi.

La diagnostica dell’alcolismo e dei problemi alcolcorrelati

Il più semplice, e ultimamente anche il più diffuso, è il cosiddetto questionario CAGE (Ewin J.A., 1984), la cui sigla è l’acrostico formato dalle iniziali delle domande del test:

C Cut down (diminuire): avete pensato recentemente alla necessità di diminuire il vostro bere?

A Annoyed (infastidito): vi siete sentiti infastiditi dalle osservazioni che vi sono state fatte nel vostro ambiente di vita riguardo al bere e dai consigli di diminuire o di smettere di bere?

G Guilty (colpevole): vi sentite in colpa per quanto riguarda il vostro bere?

E Eye opener (sveglia): se avete bevuto bevande alcoliche di mattino presto per farvi coraggio e iniziare il lavoro quotidiano?

In base alle esperienze fatte, se una persona di mezza età risponde affermativamente ad almeno due di queste domande, significa che si tratta di un fattore problematico o di un alcolista; nel caso di giovani è sufficiente una sola risposta positiva. Il test è stato utilizzato anche in medicina generale (King M., 1986).

Skinner H.A. e altri autori (1986) hanno formulato un indicatore clinico di alcolismo facendo uso di 17 sintomi e di 13 dati anamnestici. Molte ricerche hanno dimostrato che l’attendibilità di questo strumento è superiore a quella degli esami di laboratorio (Skinner H.A. e coll., 1986, 1987).

Riportiamo i 17 sintomi:

1.      Tremore delle mani (tremori fini con braccia poste in posizione orizzontale e dita delle mani allargate);

2.      Andatura atassica (impossibilità di camminare seguendo una linea retta, mettendo un piede davanti all’altro);

3.      Impossibilità di flettere le gambe (devono essere assenti malattie muscolari e ossee, astenia profonda, senectus);

4.      Spider nevi (più cinque alterazioni patologiche vasali nella regione della vena cava superiore);

5.      Presenza di circoli collaterali (diramazioni venose a forma stellare sulla parete addominale a partenza dall’ombelico):

6.      Ginecomastia (solo nei maschi; aumento del tessuto ghiandolare e di quello adiposo di tutte e due le ghiandole mammarie);

7.      Rinofim (ipertrofia epiteliale e delle ghiandole sebacee e coloritura accesa della punta del naso e della faccia nelle zone prossimali al naso);

8.      Eritema del volto;

9.      Lingua patinata;

10.  Edema del palato molle (particolarmente nella regione delle tonsille e dell’ugola);

11.  Tracce di nicotina sulle dita (di solito tra il dito indice e il dito medio della mano destra);

12.  Eritema palmare;

13.  Graffiature ed escoriazioni della pelle, sia recenti che di vecchia data;

14.  Presenza di cicatrici;

15.  Bruciature di sigarette sulla pelle del torace e delle mani;

16.  Tatuaggi sugli arti o sul corpo;

17.  Sensitività dolorosa addominale;

e i 13 dati anamnestici:

1.      Frequenti difficoltà di concentrazione;

2.      Presenza di stati o di momenti confusionali;

3.      Disturbi della memoria di fissazione;

4.      Allucinazioni uditive e visive;

5.      Tremore mattutino delle mani;

6.      Sogni accompagnati da incubi;

7.      Risveglio accompagnato da cefalee;

8.      Recenti e frequenti tremori delle mani;

9.      Traumi e lesioni causate da risse e aggressioni;

10.  Risveglio con sete;

11.  Lingua asciutta e patinata;

12.  Tosse frequente;

13.  Espettorazione.

Il test Hudolin

Hudolin aveva concepito un test per identificare i gruppi a rischio per quanto riguarda i problemi alcolcorrelati: smettere di bere prima delle feste, ad esempio il 15 Dicembre, per sei settimane. Se durante questo periodo la persona non avverte disturbi, né la necessità di consumare alcol, probabilmente si trova in una fascia di rischio ancora relativamente basso. Se invece nel corso di queste sei settimane avverte vari disturbi, se fa fatica a mantenere l’astinenza o se rinuncia al test perché ha sentito il bisogno di ricorrere a queste bevande sarebbe bene che chiedesse un consiglio.

Le complicanze fisiche dell’alcolismo

Lo sviluppo dell’alcolismo può essere accompagnato da una serie di complicazioni, conseguenza del danno provocato dall’alcol a carico della maggior parte degli organi e degli apparati. Già lo stato di intossicazione acuta può provocare complicanze a livello del sistema nervoso, ad esempio, il coma alcolico. E l’intossicazione acuta, del resto, è un tipico disturbo psichico, anche se limitato nel tempo. Va poi ricordato che anche il cosiddetto bevitore moderato può presentare disturbi e patologie alcolcorrelate.

Di recente sono state segnalate correlazioni significative tra consumo di alcol e comparsa di patologie tumorali. È stato statisticamente dimostrato che gli alcolisti sono più colpiti dal carcinoma della lingua, del cavo orale, del palato molle, del fegato e in genere di tutto l’apparato gastrointestinale; le donne alcoliste sono più colpite invece dal carcinoma della mammella.

L’alcolista spesso si alimenta male e presenta carenze vitaminiche, soprattutto di vitamine del gruppo B. Oggi è opinione generalmente  accettata che le complicanze dell’alcolismo siano conseguenza, nella maggior parte dei casi, da alterazioni del metabolismo legate a carenze vitaminiche e proteiche. Fermo restando naturalmente la tossicità diretta dell’alcol sulle cellule.

Le carenze alimentari dell’alcolista dipendono da alcuni fattori:

1.    In genere l’alcolista si nutre poco perché soddisfa, almeno in parte, il suo fabbisogno calorico consumando alcol, che però è privo di vitamine.

2.    L’alcolista non assimila del tutto le sostanze alimentari, o le assimila male, a causa delle lesioni dell’apparato gastrointestinale.

3.    L’alcolista ha spesso problemi economici per cui la qualità del cibo che consuma è scarsa e/o scadente.

4.    L’alcolista, che vive in genere senza regole, è senza regole anche nell’alimentazione.

Intossicazione alcolica

Diagnosi ed effetti

L’intossicazione alcolica implica di per sé il concetto di evento acuto; avviene per ingestione di alcol etilico con conseguente aumento dell’alcol nel sangue. I livelli di alcolemia dipendono dalla quantità di alcol assunta, dall’età, dal peso corporeo, dal digiuno, dall’assunzione di cibo, dallo stato generale.

Sintomi clinici: 1. Colore facies (rubeosi, teleangectasie);

                          2. Pupille (midriasi nell’evoluzione);

                          3. Equilibrio (instabilità);

                          4. Deambulazione (Prova di Romberg);

                          5. Rotazione (Esame di Bourdon);

                          6. Prova indice-naso;

                          7. Articolazione della voce (‘deficitaria’);

                          8. Disturbi della vista (diplopia, riduzione del campo visivo);

                          9. Comportamento (disforia, disinibizione).

Danni organici

Può essere opportuno ricordare che si può arrivare all’alcolismo da molte strade (tenendo sempre conto che il ‘bere’ è soprattutto un piacere), ma che alla fine i danni sono riscontrabili a tutti i livelli, comportamentali ed organici. I danni organici più facilmente riscontrabili sono:

- Cavo orale: la presenza di malattia del parodonto e di glossite è di frequente riscontro nell’alcolista per la poca cura della persona e per la scarsa igiene orale. Il tutto è complicato dalla disvitaminosi e dalle cattive abitudini alimentari. Negli alcolisti il carcinoma alla lingua e della laringe è significativamente più frequente anche nei non bevitori. Anche la leucoplachia, condizione di precancerosi, la si riscontra più facilmente negli alcolisti specie se anche fumatori.

- Esofago: la patologia esofagea alcol correlata si caratterizza per alterazioni organiche e funzionali.

Il danno funzionale che spesso costituisce il substrato favorente l’insorgenza della lesione morfologica è caratterizzato dalle alterazioni della motilità.

Tali danni funzionali inducono una non coordinata attività motoria che non garantisce la ‘clearing’, meccanismo di fondamentale rilevanza per la protezione della mucosa esofagea dell’azione lesiva chimica o termica del materiale ingerito.

L’alcol produce il suo danno sulla mucosa esofagea attraverso un duplice meccanismo (riducendo i fattori difensivi e potenziando quelli).

E’ di frequente riscontro negli alcolisti l’esofagite erosiva da reflusso.

Gli alcolisti ammalano di carcinoma dell’esofago con una frequenza di cinque volte maggiore rispetto ai non alcolisti ed ai non fumatori.

L’alcol è capace di produrre due quadri clinici molto gravi: la Sindrome di Boerhaave e la Mallory-Weiss. Tali situazioni sono caratterizzate dalla rottura dell’esofago in senso longitudinale, secondario a trauma pressorio che si ottiene durante il vomito. La perforazione produce emorragia massiva.

Le varici esofagee e del fondo gastrico sono un’altra complicanza in corso di problematiche alcol correlate e si manifestano a causa dell’ipertensione dell’asse spleno-portale e sono a rischio di rottura con conseguente emorragia. Segni premonitori possono essere: tracce di sangue nel vomito, feci di colore scuro, anemia, pallori improvvisi, ipotensione.

Patologie dell’apparato gastrointestinale

Gastriti, emorragie, lesioni della mucosa intestinale sono le più frequenti complicanze dovute all’alcolismo e si manifestano a carico dell’apparato gastrointestinale. All’inizio la secrezione dei succhi gastrici è assai abbondante. In seguito al manifestarsi di lesioni della mucosa, la secrezione diminuisce o addirittura scompare del tutto dando luogo al quadro della gastrite atrofica. Nell’alcolista è frequente il cosiddetto vomito mattutino, che indica la presenza di lesioni e che è anche uno dei sintomi della sindrome da astinenza. L’alcolista cerca di alleviare questo disturbo con l’assunzione, a digiuno, di una certa quantità di alcol.

Il paziente gastroresecato si accorge molto presto che l’alcol reca sollievo ai suoi problemi digestivi, per cui comincia ad assumere alcolici, vino soprattutto, invece di far uso dei farmaci. Poiché in questi soggetti viene a mancare l’azione dei succhi gastrici e l’assorbimento è più veloce che nelle persone sane il fegato è colpito molto rapidamente e altrettanto rapidamente si manifesta l’alcolismo.

In questi soggetti, talvolta, l’alcolismo può essere indotto dal medico, che consiglia al paziente di assumere con il cibo piccole quantità di alcol. Il paziente interpreta poi questo consiglio come un invito ad assumere tutto l’alcol necessario a farlo star bene. Si parlerà quindi di alcolismo iatrogeno.

Patologie epatiche

Gli alcolisti soffrono molto spesso di disturbi al fegato. La cirrosi epatica alcolica è un’affezione così caratteristica nell’alcolista, che alcuni autori calcolano il numero degli alcolisti sulla base del numero degli ammalati e dei deceduti per cirrosi epatica. Su questa base anche Jellinek ha elaborato il proprio metodo di determinazione della prevalenza dell’alcolismo.

Secondo la maggior parte degli autori, i primi danni a carico del fegato si manifestano con l’infiltrazione di grassi tra le cellule epatiche dando luogo al quadro della steatosi epatica. La steatosi, nell’alcolismo non è transitoria in quanto la sua causa ovvero l’introduzione di alcol si ripete continuamente.

Le manifestazioni cliniche della steatosi epatica alcolica sono spesso minime o del tutto assenti e l’evento patogeno può non essere riconosciuto fino a quando per altre condizioni morbose (generalmente correlate con l’assunzione di alcol) il paziente non giunge alla osservazione del medico. L’epatomegalia talora associata a dolenzia può essere l’unico reperto clinico.

Epatite alcolica

La presentazione clinica di questa patologia varia notevolmente, da forme asintomatiche ad insufficienza epatica letale. Si manifesta clinicamente con ittero, febbre (a 39°c nella metà dei casi), anoressia e dolore al quadrante addominale superiore destro, epatomegalia, splenomegalia in un terzo dei casi.

Sulla diffusione della cirrosi epatica fra gli alcolisti, non tutti gli autori sono concordi. La maggior parte ne stima la frequenza intorno al 5-6%.

E’ stato evidenziato che gli alcolisti assimilano con difficoltà alcune vitamine, come la vitamina B12 e l’acido folico.

Secondo alcuni autori, l’alcol è il principale fattore eziologico, nei Paesi sviluppati, in circa la metà dei casi di cirrosi epatica.

La maggior parte degli autori ritiene che la cirrosi epatica alcolica cominci a manifestarsi con l’ingrossamento del fegato. I danni alle cellule epatiche vengono interpretati in modo differente. Alcuni autori sono del parere che la cellula venga danneggiata dalla pressione meccanica delle particelle di grasso sulla parete della cellula stessa. Altri fanno risalire i danni all’alimentazione carente tipica dell’alcolista, e specificamente alla carenza di proteine e di vitamine. Ha luogo così la degenerazione delle cellule epatiche e aumenta il tessuto connettivo. Mentre nella fase iniziale della cirrosi il fegato aumenta il volume e il suo peso può variare da 2.000 a 5.000 grammi, nella fase avanzata il fegato diminuisce di volume e il suo peso varia da 1.000 a 1.400 grammi. La sua superficie, inizialmente liscia, diviene leggermente granulosa e infine dura e bernoccoluta.

E’ corretto affermare che esiste probabilmente una correlazione significativa tra cirrosi epatica alcolica e modalità di consumo della sostanza alcolica, piuttosto che tra tipo di bevanda alcolica e cirrosi epatica.

I più comuni sintomi di cirrosi epatica non complicata sono calo ponderale, astenia e anoressia mentre i primi segni clinici sono ittero ed epatomegalia; altre manifestazioni secondarie o terziarie includono splenomegalia, ascite, atrofia testicolare, emorragia gastrointestinale, edema, peritonite spontanea, ginecomastia, spider naevi, eritema palmare, reticoli venosi addominali. La cirrosi alcolica può anche essere silente: infatti nel 10% dei casi la malattia viene diagnosticata incidentalmente in corso di laparotomia e autopsia. In molti casi l’esordio del corteo sintomatologico è insidioso manifestandosi dopo dieci anni o più di eccessivo consumo di alcol ed evolvendo lentamente nelle settimane o mesi successivi. L’anoressia e la malnutrizione sono causa di calo ponderale e di riduzione della massa muscolare scheletrica. Il paziente può lamentare facile insorgenza di ecchimosi, astenia ingravescente e stanchezza finché non compaiono manifestazioni cliniche di disfunzione epatocellulare ed ipertensione portale. Il brusco esordio di una di queste complicanze può costituire il primo evento che induce il paziente a richiedere l’intervento del medico.

Va altresì tenuto presente che la cirrosi epatica, in virtù della sua correlazione con il virus dell’epatite C, può evolvere in carcinoma epatocellulare (HCC), tumore maligno al fegato.

Patologie dell’apparato cardiovascolare

L’alcol provoca anche patologie a carico del sistema cardiovascolare.

La carenza di vitamina B può provocare nell’alcolista lesioni del miocardio. Al riguardo, varie sono le ipotesi. Già alla fine del secolo scorso era noto il cosiddetto cuore di birra, il Münchener Bierherz degli autori tedeschi.

Il termine alcoholic heart disease, ‘cardiopatia alcolica’, è stato usato per la prima volta da Mackenzie nel 1902. All’inizio del secolo si notò una qualche correlazione fra alcolismo e beriberi. La Occidental beriberi ‘beriberi alcolico’, o cardiomiopatia alcolica, può essere conseguenza della carenza di vitamina B, del deficit alimentare, o della composizione delle bevande alcoliche, in questo caso la presenza di cobalto. Probabilmente vi è anche una lesione del miocardio, causata direttamente dall’alcol.

Fino a poco tempo fa si riteneva che l’alcol agisse da vasodilatatore coronarico e potesse essere indicato per la cura dei disturbi ischemici. Di conseguenza, il medico consigliava a pazienti con patologie coronariche di assumere alcolici, preferibilmente superalcolici, e non erano rari i casi di alcolismo iatrogeno. In realtà, l’alcol nell’ischemia cardiaca copre pericolosamente il sintomo dolore, ha un’azione vasodilatatrice nella parte sana del miocardio, ma contemporaneamente peggiora l’afflusso di sangue nella parte ischemica o colpita da infarto. Oggi si sostiene che l’alcol rappresenta un fattore di rischio per cardiopatici e ipertesi. Tale patologia è caratterizzata clinicamente da circolo ipercinetico con tachicardia, aumento della pressione arteriosa differenziale, scompenso ad alta gettata e buona risposta terapeutica alla somministrazione di tiamina. E’ opportuno inoltre tenere presente che l’alcol aumenta il rischio di aritmie cardiache sia se vi è cardiopatia sia in caso contrario.

Spesso gli alcolisti muoiono improvvisamente e inaspettatamente ma la causa della morte rimane inspiegabile anche all’autopsia; ci può essere più di una sequenza fatale di eventi, ma tra le più probabili vi è quella di un’aritmia ventricolare primitiva che culmina in fibrillazione ventricolare.

Patologie muscolari

La miopatia alcolica è una sindrome clinica descritta negli ultimi trent’anni. La fisiopatologia di questa malattia non è chiara, nonostante si possa supporre che si tratti di un meccanismo simile a quello della cardiomiopatia alcolica.

Classicamente si distingue una forma acuta e una forma cronica. La forma acuta si manifesta con dolori, edemi, senso di tensione dei muscoli colpiti. Viene diagnosticata abbastanza di rado, ricorrendo ad esami ematochimici ed enzimatici. Di regola, è benigna. Solo eccezionalmente porta a fenomeni di necrosi muscolare facilita la diagnosi. Nella forma cronica prevalgono l’atrofia e la degenerazione soprattutto dei muscoli prossimali. Non è accompagnata da dolori, però il decorso è progressivo senza manifestazioni apparenti. Talvolta si può presentare in forma subclinica.

Patologie del pancreas

Il consumo prolungato di alcol può portare a patologie delle ghiandole endocrine. Fra gli alcolisti sono stati descritti casi di patologie acute e croniche del pancreas, della tiroide, delle surrenali e particolarmente delle ghiandole genitali. Ci occuperemo in particolare del pancreas.

Le patologie alcolcorrelate del pancreas sono spesso molto importanti e possono essere a prognosi infausta, come nel caso della pancreatite dovuta all’intossicazione acuta da alcol, patologia che si riscontra anche nei non alcolisti. La pancreatite alcolica è una malattia del pancreas causata da una intossicazione acuta o nel caso di alcolismo. Che il consumo cronico di alcolici possa portare a disturbi del pancreas, è un fatto ormai accettato. Harrison ritiene l’alcolismo uno dei maggiori fattori eziologici della pancreatite. Questa si manifesta fra i 20 e i 40 anni, e più frequentemente in chi fa un consumo eccessivo di alcolici da 8-10 anni. L’esordio è brusco e i sintomi sono: dolori addominali trafittivi acuti, intermittenti e sempre più frequenti; poi nausea, vomito, blocco intestinale. Capita non di rado che prima che sia posta una diagnosi corretta, il paziente venga ricoverato in ospedale anche più volte. La pancreatite, in forma acuta e cronica, anche se meno frequentemente della cirrosi epatica, e con quest’ultima la più pericolosa delle complicanze gastrointestinali dell’alcolismo.

La patogenesi dei disturbi del pancreas di origine alcolica non è ancora stata chiarita del tutto, anche se sono state avanzate diverse ipotesi e anche se sono stati pubblicati  risultati di tutta una serie di esperimenti sugli animali. Dopo una serie di attacchi acuti si manifesta il quadro clinico della pancreatite cronica, che ha spesso esito letale. I dolori, che si formano via via più intensi, possono portare il paziente alla dipendenza da oppiacei, se questi si abitua a farne uso per alleviare gli spasmi. Da un punto di vista anatomopatologico si evidenziano alterazioni del tessuto pancreatico. In almeno un terzo dei casi si instaura una insufficienza endocrina ed esocrina con corrispondenti alterazioni metaboliche tra cui sono da segnalare il diabete mellito secondario e la steatorrea.

Patologie della pelle

Nell’alcolista le malattie della pelle sono da mettere in relazione a carenze vitaminiche. E’ il caso, ad esempio, della pellagra dell’alcolista. Bere problematico e alcolismo provocano anche altre patologie della pelle tra cui atrofia e disturbi circolatori.

La pelle risente sia delle lesioni causate dall’alcol nei vasi sanguigni, sia della carenza di vitamine, conseguenza, come abbiamo visto, dell’inadeguata alimentazione dell’alcolista. Inoltre le lesioni e i disturbi di alcuni organi, si ripercuotono sulla pelle, ad esempio quelli dell’apparato gastrointestinale. L’alcol ha un effetto irritante sulla pelle, già al primo contatto. Nel soggetto in stato di intossicazione acuta si manifesta un rossore sul volto, eritema alcolico, analogo a quello che si manifesta dopo un pasto abbondante, eritema postprandiale. Il rossore si manifesta nella zona del capo e nella parte superiore del petto.

Le interazioni fra pelle e apparato gastrointestinale sono conosciute da molto tempo. Sono note le dermatosi correlate a malattie gastrointestinali, e parimenti disturbi digestivi presenti in alcune dermatosi. L’alcol agisce notoriamente sulla mucosa gastrointestinale e provoca cambiamenti nella secrezione dello stomaco, come già abbiamo visto. I riflessi viscerocutanei vegetativi, attraverso le fibre vasomotorie del parasimpatico, trasmettono degli stimoli causando l’arrossamento della pelle. Finché dura l’effetto dell’alcol, le piccole vene e i capillari della pelle sono dilatati e questo porta all’arrossamento della pelle.

L’alcolista è spesso affetto dalla rosacea, che si manifesta in conseguenza delle alterazioni croniche delle vene e dei capillari della pelle. In più del 90% dei casi tale patologia è associata alla presenza di gastrite cronica. La rosacea si manifesta anche con ipertrofia delle ghiandole sebacee, flogosi cutanea e disturbi endocrinologi. Sul suo manifestarsi possono influire diversi altri fattori. Nei casi più gravi possono anche comparire delle protuberanze nodose sul naso e vicino al naso: rinofim alcolico. Va detto inoltre che, in concomitanza di patologie epatiche, possono manifestarsi altre malattie della pelle di cui la più nota è la porfiria cutanea tarda.

Pellagra

La più nota dermatosi legata all’alcol è la pellagra. La pellagra è causata dalla carenza di vitamine del gruppo B, di niacina, di acido nicotinico e di nicotinammidi. Tale carenza si può riscontrare negli alcolisti, in persone sottoposte a gastrectomia o in altri casi di malassorbimento.

L’etimologia rivela l’origine italiana del termine (‘pelle agra’, ossia ruvida, secondo la definizione data dai contadini lombardi). Frapoli fu il primo ad usare il termine pellagra. La malattia fu individuata inizialmente nella pianura lombarda e nel Meridione d’Italia. Oltre al quadro classico della pellagra si possono manifestare anche altre sindromi di avitaminosi da niacina.

La pellagra è stata anche chiamata ‘lebbra lombarda’. E’ conosciuta anche come ‘male del padrone’ o ‘male della rosa’, nome di origine spagnola. In origine si riteneva che la pellagra fosse una malattia tipica di chi aveva un’alimentazione basata esclusivamente sul granoturco. Presente in particolare nelle zone agricole, fu descritta per la prima volta da Maffei nel 1600.

I sintomi principali della pellagra sono tre: diarrea, alterazioni cutanee, disturbi psichici. Per questo motivo la pellagra in inglese viene definita Three d’s disease: ‘malattia delle 3 d’, con riferimento appunto ai tre sintomi caratteristici: diarrea, dermatite, demenza. I sintomi psichici che accompagnano il suo manifestarsi sono riconducibili al quadro della sindrome cerebrale organica. Nel prosieguo dell’evoluzione si può arrivare a quadri di demenza.

Oggi la pellagra si riscontra di rado.

Alcolismo e tubercolosi

Alcolismo e tubercolosi si manifestano spesso contemporaneamente in uno stesso paziente. La loro possibile correlazione ha sempre attirato l’interesse dei ricercatori, anche perché quando le due malattie sono copresenti i loro rispettivi trattamenti diventano più difficili. Alcuni studiosi avevano avanzato l’ipotesi che le cause, sia della tubercolosi che dell’alcolismo, fossero da ricercare nella miseria e nelle precarie condizioni di vita dei pazienti. Quest’ottica è discutibile e alcuni sostengono che la miseria è più una conseguenza, che non una causa, dell’alcolismo, alcolismo che potrebbe avere invece nel troppo benessere una delle sue cause. Altri autori hanno ipotizzato che l’alcolismo, portando a disordini alimentari e a una generale debilitazione, renda l’organismo più predisposto alla tubercolosi. Neanche questa ipotesi è però stata suffragata da prove certe. Vi può essere anche un meccanismo inverso. E’ il caso di quei soggetti che ricorrono all’alcol per alleviare le tensioni provocate da una malattia cronica, a forte carica emozionale, come è la tubercolosi. A favore di questa tesi stanno i sintomi psichici e i cambiamenti della personalità dei soggetti affetti contemporaneamente da tubercolosi e da alcolismo.

Quando si scopre nel paziente la presenza di alcolismo e tubercolosi assieme, è necessario che il tisiologo, lo psichiatra o l’alcologo agiscano in stretta collaborazione. In alcuni Paesi sono state realizzate apposite strutture per questi pazienti. Ciò è dovuto anche alla necessità di dare una risposta al problema della presenza di un gran numero di alcolisti tra gli ammalati cronici di tubercolosi, ‘ribelli’ al trattamento. E gli alcolisti sono, di solito, ostili ai farmaci e alle cure e poco attenti alla propria salute. Benché il numero di alcolisti affetti anche da tubercolosi sia assai ridotto in rapporto al numero complessivo di alcolisti, resta il fatto che il problema va considerato con la dovuta attenzione. Meno importante è stabilire se si tratta di alcolismi primari o secondari.

In Croazia, in virtù di una collaborazione instaurata tra il Centro per lo studio e il controllo dell’alcolismo e delle altre dipendenze della Clinica di neurologia, psichiatria, alcologia ed altre dipendenze dell’ospedale universitario ‘dott. M. Stojanović’ e l’