Lo sviluppo del sistema dei Club degli alcolisti in trattamento dal 1964

I primi Club e la loro diffusione in Croazia e nella ex Jugoslavia

Vi. Hudolin, N. Lazić, Z. Marinić, Lj. Ulemek

La costituzione e l’attività dei CAT inizialmente erano legati al movimento rivoluzionario nella psichiatria degli anni cinquanta. A quell’epoca, in alcuni paesi progrediti iniziò ad affermarsi un nuovo metodo, la cosiddetta open door policy in psychiatry (politica delle porte aperte in psichiatria). Ciò significava il dischiudersi delle porte delle istuzioni psichiatriche, la liberazione dei pazienti psichiatrici da varie misure coercitive, l’introduzione della comunità terapeutica, del lavoro di gruppo, l’adozione di farmaci nuovi nel trattamento psichiatrico.

Nel 1952 e ’53 Vladimir Hudolin soggiornò in Gran Bretagna e in Svezia in qualità di borsista dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, e così ebbe occasione di partecipare direttamente al nuovo approccio terapeutico. Lavorava nella comunità terapeutica diretta da Maxwell Jones nel Belmont Hospital e nei piccoli gruppi psicoterapici di Joshua Bierer, nonché in grandi ospedali psichiatrici (a Londra, Leeds, Inverness, Edimburgo, Aberdeen ecc.).

Tornato a Zagabria, in seguito alla malattia del direttore, a Hudolin venne dato l’incarico di vice direttore del Reparto neuropsichiatrico dell’Ospedale ‘Dr. M. Stojanović’, oggi Ospedale universitario delle ‘Suore della Carità’. Vi introdusse il sistema open door policy in psychiatry, ossia la comunità terapeutica, il lavoro in piccoli gruppi, l’approccio famigliare e la terapia. Molte istituzioni psichiatriche in Croazia e nel resto del mondo adottarono questo sistema molto più tardi, mentre altre fino ad oggi non l’hanno ancora fatto.

Un’alta percentuale di ricoveri, soprattutto urgenti, era rappresentata da casi di alcolismo. In molte istituzioni psichiatriche ancor oggi si riscontra la medesima situazione. Gli alcolisti venivano accolti, avveniva il recupero, sospendevano il loro bere, venivano dimessi e, dopo un breve periodo tornavano in cura. Nella lettera di dimissioni c’era sempre scritto: “Migliorato”, perché come spesso succede in psichiatria, in occasione di ogni dimissione le condizioni erano considerate migliorate, mentre, in senso longitudinale, erano in realtà peggiorate. Ciò avveniva anche nel caso degli alcolisti.

In seguito alle esperienze negative nel lavoro con gli alcolisti, a un’esperienza pluriennale di lavoro con la comunità terapeutica in psichiatria, a numerose letture, visite ad altre istituzioni di queto tipo, riflessioni, studi e ricerche proprie, Hudolin finalmente fece sua l’idea di staccare gli alcolisti dal reparto psichiatrico, di curarli (ossia di lavorare con loro in una comunità terapeutica) e di organizzare, al di fuori delle strutture ospedaliere, in alcuni quartieri di Zagabria, il lavoro in gruppi più piccoli, con la presenza delle loro famiglie e di un terapeuta, come veniva allora chiamato. Ed è così che in Croazia è nata l’alcologia e sono nati i primi Club degli alcolisti in trattamento.

Nell’ambito del Reparto di neurologia e psichiatria dell’ospedale, il primo Aprile del 1964 fu ufficialmente inaugurato il Reparto di alcologia per il ricovero degli alcolisti, il Day-Hospital per gli alcolisti, il Dispensario per gli alcolisti, il servizio di disintossicazione, l’Ambulatorio alcologico e il Centro per lo studio e la lotta contro l’alcolismo e le altre dipendenze, con finalità scientifiche. Più tardi furono aperti l’Ospedale del fine settimana e fu costituita un’équipe per gli interventi urgenti nel territorio. Fu anche istituito il Registro nazionale degli alcolisti ospedalizzati in Croazia (del quale si parla nel capitolo sulla ricerca). Il Reparto per le altre sostanze psicoattive (altre droghe) fu inaugurato nel 1971. L’ospedale si trova in Vinogradska cesta che, in italiano, significa Strada della vigna…

I primi CAT furono istituiti contemporaneamente in diversi quartieri di Zagabria. Ben presto si diffusero in altre zone della città; in tutta la Croazia e in altre repubbliche della Jugoslavia. Prima dell’inizio della guerra, nel 1991, a Zagabia erano attivi trecento Club, in Croazia circa mille e in Jugoslavia circa duemila.

Dall’inizio della loro attività, fino ad oggi, i CAT hanno attraversato diverse tappe evolutive, seguendo quanto avveniva in campo scientifico, nella realtà contemporanea, e facendo tesoro delle proprie esperienze. Ma la concezione fondamentale dei Club è rimasta immutata: la soluzione dei problemi delle famiglie in difficoltà, l’approccio famigliare sistemico, la comunità multifamigliare di 2-12 famiglie, l’astinenza (oggi preferiamo il termine ‘sobrietà’), il cambiamento del comportamento e dello stile di vita.

Nelle fasi iniziali dell’attività dei CAT si riteneva come soluzione ottimale l’astinenza per una durata di un anno. Le esperienze successive dimostrarono che l’astinenza (sobrietà) poteva essere molto più lunga, e durare per tutta la vita. Oggi, poiché i Club sono inseriti nella comunità locale e fanno parte delle reti territoriali che si occupano dei problemi alcolcorrelati, si ritiene che l’appartenenza al Club posa essere duratura, o come diceva lo stesso Hudolin, durare “fino ai fiori”.

Nella comunità locale dove il Club è attivo, i membri possono ricevere e dare di più in termini di prevenzione primaria, econdaria e terziaria dei problemi alcolcorrelati. Le ricerche svolte negli ultimi sei anni dimostrano che laddove più dell’1% degli abitanti è in qualche modo coinvolto nei programmi dei Club si avvia un graduale cambiamento del comportamento e dello stile di vita dell’intera comunità.

Il Club degli alcolisti in trattamento è una comunità multifamigliare inserita nella comunità locale; è autogestito e autonomo, indipendente nei confronti di qualsiasi organizzazione pubblica o provata. In Croazia i CAT sono registrati come ‘gruppi di cittadini’. L’attività dei Club ha come scopo il cambiamento del comportamento e dello stile di vita delle famiglie con problemi alcolcorrelati e complessi, ma pure di un cambiamento della cultura sanitaria e generale delle comunità locali.

In seno al reparto di Neuropsichiatria, che ospitava in origine il Reparto di Alcologia, esistevano forti resistenze rispetto a quelle strutture di recente istituzione, resistenze presenti a tutti i livelli. I medici non intendevano occuparsi dei problemi dell’alcolismo e non vedevano di buon occhio l’organizzazione e la metodologia di quelle strutture. Non accettavano di lavorare in abito civile, senza il camice bianco, né accettavano di discutere paritariamente con i pazienti, con le infermiere, con le inservienti. Alcuni di loro lasciarono il reparto e si ripropose ciò che era avvenuto dieci anni prima, con il progetto ‘porte aperte’ nel reparto di psichiatria. Le norme ospedaliere prevedevano infatti giornate e orari precisi in cui era concessa la visita ai pazienti. Ora, invece, il reparto in questione era aperto e le famiglie potevano venirci a qualsiasi ora di qualsiasi giorno.

I problemi si accrebbero notevolmente con l’apertura del Servizio di Alcologia che giornalmente accoglieva nel day hospital più di cinquanta utenti, nei dispensari, circa sessanta, e negli ambulatori circa cento. Ma l’accordo, infine, fu raggiunto. L’ospedale lamentava difficoltà nel mantenere l’ordine entro il proprio circuito perché i visitatori dicevano di essere diretti ‘da Hudolin’ o ‘dai suoi collaboratori’. Accadde così che il Policlinico ‘Mladen Stojanovic’ già in questo tempo aprì le porte ai cittadini, che vi giungevano quando avevano bisogno e non già quando veniva loro prescritto.

Un significativo aiuto all’operato del Servizio di Alcologia venne dall’allora direttore del policlinico, il compianto Bogdan Srdar. Accadde quel che spesso aveva detto Hudolin: “Incontreremo le persone giuste, nel posto giusto, al momento giusto”.

Nel 1964, in seno al Reparto, fu istituito un CAT sperimentale il cui obiettivo era fornire strumenti agli utenti del reparto stesso e del day hospital per aprire analoghi Club al di fuori della struttura ospedaliera. E di nuovo, “al momento giusto e nel posto giusto” incontrammo “la persona giusta”: la direttrice del Centro per il Lavoro Sociale, Boša Trobojević, che con il suo tenace lavoro rese possibile l’apertura del primo CAT extra-ospedaliero nel distretto zagabrese di Maksimir. Il CAT iniziò la propria attività nell’autunno del 1964. Il suo primo presidente fu Zdenko Bakale.

Il primo terapeuta - come allora si usava definire i servitori-insegnanti dei CAT – fu un’operatrice sociale di quel comune, Štefica Matić. Zdenko Bakale purtroppo non è più tra noi, ma Štefica Matić lavora ancora oggi nei Club. Nel 1965, quando ormai a Zagabria erano attivi tre CAT, nacque l’Associazione dei CAT della Croazia.

Nel corso del 1965 dal Reparto e dal day hospital furono dimessi molti alcolisti, che insieme alle loro famiglie diedero inizio all’attività di un sempre maggior numero di CAT a Zagabria e in altre località della Croazia. Quello stesso anno fu istituito il primo CAT in una struttura carceraria (il penitenziario di Lepoglava), grazie all’aiuto dello psicologo Mišo Budjanovac, che più tardi divenne direttore dell’Istituto penale. Di nuovo “nel posto giusto e al momento giusto” avevamo incontrato “la persona giusta”. In seguito, nuovi CAT furono istituiti in altre carceri della Croazia e della ex Jugoslavia.

Nel corso dei suoi primi due anni di attività, il Reparto di Alcologia era meta sempre più frequente di gente che proveniva dalle altre repubbliche jugoslave, e in particolar modo dalla Bosnia e Erzegovina.

Sorse pertanto la necessità di istituire dei CAT anche in questa repubblica, e giro di tre anni ne furono fondati tre. In Bosnia e Erzegovina fu istituita un’Associazione dei CAT e, nel 1970, l’Associazione dei CAT della Croazia e della Bosnia e Erzegovina.

Nel Reparto cominciò ad affluire sempre più gente anche dalla regione della Vojvodina (Repubblica di Serbia), e così si chiese al Dispensario di Novi Sad per la cura e la prevenzione dell’alcolismo di informarsi circa l’attività dei CAT e di farsi carico dell’assistenza di queste persone e delle loro famiglie. Si giunse così all’istituzione dei CAT in Serbia (Vojvodina) e dell’Associazione dei CAT della Repubblica di Serbia.

Poiché ormai esistevano Associazioni dei CAT in tre repubbliche, nel 1972 venne istituita l’Associazione dei CAT della Jugoslavia. In seguito, nuovi CAT furono organizzati in Slovenia con il nome di ‘Associazione dei terapeuti per la lotta all’alcolismo’ e successivamente nella Repubblica del Montenegro e in quella di Macedonia.

Oltre allo svolgimento delle riunioni dei CAT nelle singole repubbliche, fu organizzato il primo congresso delle relative Associazioni della Croazia, della Bosnia e Erzegovina e della regione autonoma della Vojvodina. Il convegno si svolse nella cittadina di Karlovac (nei pressi di Zagabria), con il patrocinio del sindaco Josip Boljkovac. I congressi si tenevano volta per volta in una diversa repubblica. Il secondo di essi si tenne a Sarajevo.

Lo svolgimento mensile delle riunioni plenarie in aree diverse, di riunioni più ampie a intervalli regolari e dei grandi congressi comuni contribuì gradualmente a modificare l’atteggiamento della società rispetto ai problemi relativi all’alcol. Nel corso degli anni le iniziali resistenze nei confronti di questa attività scemarono gradualmente anche nelle strutture pubbliche, tanto che alle più importanti riunioni dei CAT erano ormai presenti anche i responsabili delle istituzioni sociali, economiche ecc. Un identico scenario si ripeté nella fase iniziale dell’attività dei CAT in Italia.

Tra le difficoltà presenti nei primi anni di attività dei CAT vi era quella dell’istituzione di questi Club presso le aziende, le fabbriche e istituzioni analoghe. L’ostacolo, che per altro intralciava anche l’operato dei CAT nelle carceri, era costituito dal loro stesso approccio, che chiamava in causa anche le famiglie dei membri. Uno dei primi CAT di questo tipo fu quello della grande Ferriera di Sišak, vicino Zagabria. Anche stavolta, “nel posto giusto e al momento giusto” incontrammo “la persona giusta”: il Reparto di Alcologia accolse in trattamento un ingegnere della Ferriera che era anche professore universitario. Grazie a lui nella Ferriera fu istituito il primo CAT, di cui egli divenne presidente e che, nei primi mesi di attività, ebbe come ‘terapeuti’ Hudolin e l’assistente sociale Ljuba Ulemek. Il CAT della Ferriera venne fondato nel Luglio del 1968. Qualche mese dopo l’impresa assunse una decisione che confermava la presenza, tra le sue migliaia di lavoratori, di fenomeni connessi al consumo delle bevande alcoliche. Il fenomeno aveva proporzioni tali da rendere indispensabile il trattamento nei CAT, e la Ferriera decise di includere nel proprio piano finanziario anche il trattamento degli alcolisti. Più tardi i CAT vennero istituiti anche in altre imprese. Nel 1972 in Croazia erano attivi centotrenta CAT, nel 1981 trecentonovantotto, nel 1984 circa settecento e alla vigilia della Guerra patriottica un migliaio.

Poiché i CAT diventavano sempre più numerosi, si pensò di istituire Associazioni di Club in ogni singola regione del Paese. Nacquero così in Croazia le Associazioni di Zagabria, del Litorale Croato e del Distretto montano (Gorski Kotar), della Slavonia e della Baranja, della Dalmazia, della Lika, del Kordun e della Banija. Oggi queste comunità sono state riorganizzate.

I CAT avevano avviato collaborazioni con molte organizzazioni internazionali che si occupavano dei problemi legati al consumo delle bevande alcoliche. Una di queste era la francese ‘Croix d’or’ (Daniel Crampeau), la cui organizzazione rifletteva in parte quella dei CAT. Una lunga collaborazione fu intrapresa anche con la Clinica per il recupero degli alcolisti ‘Apolinarz’, diretta da Jaroslav Skala. I CAT istituiti da Skala erano spiccatamente terapeutici, rivolti ad una popolazione selezionata, e in più erano collegati con le strutture psichiatriche e accoglievano gli alcolisti a seconda della durata dell’astinenza. Anche la collaborazione con lo IOGT fu particolarmente intensa e consentì ai CAT di contribuire all’organizzazione del Simposio Europeo sul recupero degli Alcolisti tenutosi a Dubrovnik nel 1983, nonché la Conferenza Culturale Internazionale dello IOGT, svoltasi a Zagabria, nel 1988. Una grande collaborazione si è svolta con i Club del Portogallo, e dal 1982 Hudolin è stato suo membro onorario. Un’altra collaborazione interessante è stata avviata con i Club della Spagna (Catalogna): membri di questi Club parteciparono ai Congressi italo-jugoslavi dei Club.

I CAT, per via diretta o attraverso le organizzazioni di psichiatria sociale, attivarono collaborazioni con molte istituzioni, tra cui l’Ospedale Psichiatrico di Gorizia, diretto da Franco Basaglia. Inoltre instaurarono una proficua e lunga collaborazione con il padre della psichiatria sociale, Joshua Bierer, che a Londra aveva istituito day hospital e Club sociali per pazienti sofferenti di disturbi psichici. Significativa fu ancora la collaborazione con William Gray di Boston, che lavorava all’applicazione pratica della Teoria generale dei sistemi, introdotta da L. von Bertalanffy e che insieme a George a Vasso Vassilu dell’Istituto di Antropologia di Atene partecipò a Zagabria ai seminari per l’applicazione della Teoria generale dei sistemi. Questa collaborazione ebbe inizio nel 1975, e Hudolin propose a Nebojša Lazić di occuparsene, cosa che lui fece con notevole successo.

L’attività della lotta all’alcolismo aveva introdotto originariamente il cosiddetto ‘modello ospedaliero’ di trattamento dei soggetti dipendenti. L’alcolismo non era più ritenuto un vizio, bensì una malattia. Negli anni ottanta le strutture sanitarie ufficiali, di fronte alla diffusione di quelle extraospedaliere, non riuscirono più a stare al passo, e gli ospedali cominciarono a essere considerati sempre più non come un male necessario, bensì come una necessità che, alla presenza di certe indicazioni, svolge un determinato ruolo nel trattamento complessivo degli alcolisti.

Purtroppo il processo di diffusione dei servizi extraospedalieri è stato bruscamente interrotto dalla guerra in Croazia, una guerra che fino a ieri ha dato una drammatica impronta alla realtà quotidiana perché ha prodotto sconvolgimenti socio-demografici che hanno avuto serie ripercussioni sul comportamento dei singoli, sulla struttura famigliare e sulla società nel suo complesso. Sui cittadini del Paese gravava la minaccia della perdita dei famigliari, dei parenti e delle proprie case, la minaccia dell’emigrazione, della creazione di nuovi gruppi costituiti da profughi e da sfollati, la minaccia della mobilitazione militare, degli allarmi aerei e via dicendo. L’avvento di questi fenomeni ha creato un terreno fertile per l’insorgenza di nuovi disturbi psichici (come quelli da stress post-traumatico) e per la recrudescenza di disturbi psichici già conosciuti (scompensi di psicosi), favorendo di conseguenza un uso diffuso di vari farmaci psicoattivi (sedativi, ansiolitici) e in primo luogo delle bevande alcoliche. L’ospedale si è così ritrovato al centro di questi avvenimenti come ‘modello organizzato’ per la cura continuativa degli alcolisti. In siffatte circostanze diversi CAT hanno interrotto la loro attività e ciò ha condotto all’attuale medicalizzazione e psichiatrizzazione delle metodologie da essi impiegate. Ad ogni modo, in centri grandi o piccoli come Zagabria, Rijeka, Split, Slatina o Čakovec, l’attività dei CAT non è mai cessata del tutto e prosegue ancora oggi. Resta il fatto che in Croazia, del migliaio di CAT esistenti nell’anteguerra ne sono sopravvissuti circa centoquaranta, che oggi costituiscono il nucleo da cui ricostruire e diffondere una nuova cultura del comportamento, dello stile di vita.

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